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Rupture du Ligament Croisé Antérieur

Le Ligament Croisé Antérieur (LCA) fait partie des 4 ligaments principaux du genou : LCA, LCP, LLI, LLE (cf. chapitre Anatomie). Il se situe au centre du genou, au sein de l’échancrure inter condylienne du fémur, avec le Ligament Croisé Postérieur (LCP). Ces 2 ligaments se croisent, d’où leur dénomination « croisé », et constituent le pivot central du genou.

Les ligaments sont des structures qui stabilisent l’articulation. Le LCA limite des mouvements excessifs du tibia par rapport au fémur, en translation antérieure (« tiroir antérieur ») et en rotation. Le LCP limite les mouvements du tibia, cette fois en translation postérieure et en rotation également, par rapport au fémur. Le Ligament Latéral Interne protège contre un mouvement excessif en valgus du genou, le Ligament Latéral Externe contre un mouvement en varus.
Une « entorse » correspond à une lésion ligamentaire. Selon la gravité de cette lésion ligamentaire, on parle d’une « entorse bénigne » (étirement des fibres) , » moyenne » (élongation des fibres) ou « grave » (déchirure des fibres).
La rupture d’un ligament, si elle ne cicatrise pas bien, laisse une instabilité séquellaire qui peut être gênante dans la pratique sportive, voire dans la vie quotidienne et professionnelle. Cette instabilité séquellaire peut entrainer, à la longue, d’autres lésions dans le genou, en particulier des lésions méniscales et cartilagineuses.

La rupture du LCA survient en règle générale, dans un contexte sportif, lors d’un mouvement de torsion du genou, le pied « bloqué » par un appui soutenu. Les sports collectifs dits « pivots – contacts » sont les plus pourvoyeurs de ces lésions, en particulier s’ils imposent des sauts et des contacts : football, rugby, basketball, handball, volleyball … Le ski est également très pourvoyeur.
Dans ces mécanismes lésionnels, d’autres structures peuvent également être touchées : LLI, LLE, ménisques.

Lorsque seule une rupture du LCA survient, un craquement est parfois ressenti, la douleur est en générale modérée tout comme le gonflement du genou. Ceci explique parfois que la lésion peut passer inaperçue si elle n’est pas bien prise en charge.
Souvent la victime décrit une instabilité lorsqu’elle se remet en appui sur la jambe : son genou ne la soutient plus bien, il se « dérobe ». Lorsque plusieurs structures sont touchées, le gonflement, la douleur et l’impotence du genou sont plus marqués, ce qui mène en général à une prise en charge plus complète (consultation spécialisée, imagerie par IRM).

Le diagnostic de rupture du LCA se pose d’abord par l’interrogatoire (circonstances de l’accident) et l’examen clinique où une laxité excessive est perçue par l’examinateur lors de certains tests cliniques.
Une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) confirmera ensuite le diagnostic et permettra de voir si d’autres structures ont été atteintes, en particulier les ménisques.

Prise en charge thérapeutique :

Le ligament croisé antérieur n’a pas une bonne propension à cicatriser et sa rupture laisse en général une instabilité séquellaire du genou, plus ou moins marquée et donc plus ou moins tolérée.
Le traitement va dépendre de plusieurs facteurs : 

  • Le profil du patient : son âge, ses activités professionnelles et sportives, son tempérament.
  • La laxité séquellaire du genou.
  • La présence de lésions associées, en particulier méniscales.
  • Le souhait du patient.

Plus un patient est jeune et sportif, plus on sera amené à lui proposer une chirurgie ligamentaire réparatrice.
Un travailleur manuel a d’avantage besoin d’un genou stable qu’un travailleur « sédentaire ».
Des lésions méniscales associées nécessitent le plus souvent une approche chirurgicale; intervention durant laquelle le ligament peut être reconstruit par la même occasion.
La limite d’âge, pour être opéré, a considérablement reculé par rapport à avant. D’une part parce que les techniques chirurgicales sont moins invasives, et d’autre part parce que les patients sont de plus en plus demandeurs, de par leurs activités, à garder un genou stable.

Le plus souvent, la chirurgie ne sera pas réalisée avant 3 mois pour permettre à l’articulation de récupérer de l’entorse. Opérer trop vite risque de provoquer une raideur articulaire « réactionnelle » qui retarderait considérablement la récupération post-opératoire. Dans certains cas, la chirurgie est proposée plus rapidement : sportif professionnel, lésion méniscale réparable qui, réparée rapidement aura plus de chances de cicatriser.
Un traitement « fonctionnel » sera donc toujours instauré, qu’une chirurgie soit prévue ou pas. Il consiste en une rééducation destinée à dégonfler le genou, récupérer une mobilité complète en extension et en flexion, recouvrer une masse musculaire satisfaisante et récupérer une marche normale malgré l’absence de LCA.

Ligamentoplastie du LCA

La suture du LCA ne fonctionnant pas,  il faut reconstruire un nouveau ligament, au départ d’1 ou 2 tendons prélevés au voisinage, utilisés comme « greffe ». C’est ce qu’on appelle réaliser une plastie ligamentaire ou ligamentoplastie.
Dans la ligamentoplastie du LCA, on utilise le plus souvent, comme tendon(s) donneur(s), 1 ou 2 tendons ischio-jambiers, dits « de la  patte d’Oie » que sont les tendons Droit-Interne et Demi-Tendineux. C’est la technique dite « DI-DT« . Parfois on utilise que le demi-tendineux, plié en 4, c’est la technique DT4. On peut aussi avoir recours au tiers moyen du tendon rotulien (ou patellaire) avec une baguette osseuse prélevée à chacun de ses côtés, sur la rotule et sur le tibia. C’est la technique dite « KJ » pour Kenneth Jones du nom de son instigateur.

Quel que soit le greffon utilisé, le principe reste le même : 

  • Sous arthroscopie (2 petits orifices permettant d’introduire dans le genou une fibre-optique reliée à une caméra ainsi que des instruments chirurgicaux adaptés), 2 tunnels osseux sont réalisés, l’un au niveau du fémur, l’autre au niveau du tibia. L’émergence articulaire de chaque tunnel doit correspondre aux points de fixation du LCA naturel.
  • Ensuite on vient disposer la greffe ligamentaire le long de ces 2 tunnels de telle sorte que la plastie vienne se positionner en lieu et place du LCA rompu.
  • Enfin la plastie est fixée au fémur et au tibia, par des dispositifs adaptés (vis d’interférence, agrafes …), dans l’attente de son incorporation à l’os au sein des tunnels.
Ligamentoplastie LCA

Suites post-opératoires

  • L’hospitalisation  dure entre 8 et 24 heures. Une cryothérapie (attelle réfrigérante) est mise en route dès la fin de l’intervention.
  • Des cannes béquilles sont utilisées pendant 2 semaines avec un appui limité à 50% sur le genou opéré. Soins de plaies et prévention anti-thrombotique sont administrés durant cette période. Des auto-exercices sont réalisés.
  • La rééducation proprement dite commence ensuite. Elle peut être faite en libéral, sans avoir recours à un centre de rééducation.
  • Une attelle articulée peut vous être prescrite. Elle protège la greffe ligamentaire et permettra une reprise des activités professionnelles et sportives avec plus de sécurité.
  • À 8 semaines, vélo et natation peuvent être entrepris. La course à pied ne débute pas avant 3 à 4 mois.
  • Si une suture méniscale a été réalisée dans le même temps, la rééducation et l’appui sont plus progressifs, retardant la récupération globale d’environ 6 semaines.
  • La reprise du travail varie de 2 semaines à 4 mois, selon le type de travail et les moyens nécessaires pour s’y rendre.
  • La reprise des sports pivot-contact ne se fait pas avant 6 mois, de façon progressive;  la compétition pas avant 9 à 12 mois.
Genouillère articulée

Les complications possibles

Il y a les complication potentielles inhérentes à toute chirurgie : complications anesthésiques, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, infection du site opératoire. Ces complications restent exceptionnelles, cette chirurgie s’adressant en général à des patients jeunes et en bonne santé. Les techniques arthroscopiques, réalisées sous irrigation d’eau, sont grevées de très peu d’infections.

Il y a des complications propres à cette chirurgie ligamentaire :

  • Perte de sensibilité cutanée d’une zone de la jambe, sous le genou. Cette complication, en règle générale transitoire, est liée à une compression d’une branche nerveuse au moment du prélèvement tendineux de la patte d’Oie (techniques DIDT, DT4).
  • Récupération incomplète de la mobilité articulaire, en particulier en extension, liée à une fibrose excessive cicatricielle au pied de la plastie (appelée « Cyclope syndrome »). Ceci se règle par une nouvelle arthroscopie pour exérèse de cette fibrose.
  • Rupture de la plastie. Une ligamentoplastie du LCA est, statistiquement, plus à risque de se rompre que le LCA du genou non opéré. Ce qui témoigne que toute chirurgie ne fait pas toujours aussi bien que « Dame Nature ».