L’instabilité
et les luxations de l’épaule

L’instabilité chronique de l’épaule (luxations récidivantes) :

Lorsque la tête de l’humérus sort de la cavité articulaire, c’est à dire qu’elle ne fait plus face à la glène de l’omoplate, on parle d’un épisode d’instabilité d’épaule, de type luxation ou subluxation.
Classiquement, le premier épisode survient lors d’un accident sportif, chez un patient jeune, lors d’une chute sur l’épaule ou lors d’un mouvement d’armé – contré (rugby, handball, volley-ball, football …).
Souvent, la tête humérale ne se remet pas en place spontanément et une réduction doit être réalisée en milieu hospitalier.
9 fois sur 10, la tête humérale passe en-dessous et en avant de la glène. C’est ce qu’on nomme une instabilité antéro-inférieure.

En se déboîtant, la tête humérale abime le système ligamentaire qui la stabilise, en particulier le bourrelet glénoïdien. Si ce système ligamentaire ne cicatrise pas correctement, d’autres épisodes d’instabilité peuvent survenir sous formes de subluxations (la tête sort partiellement et se remet de suite en place) ou de vraies luxations. Ces épisodes surviennent plus facilement, parfois même dans des simples gestes de la vie quotidienne. On parle alors d’instabilité chronique.
Les risques de récidives vont dépendre d’une série de facteurs :

l’âge du patient : plus un patient est jeune, plus il est à risque de récidiver.
le côté atteint est-il le bras dominant ? Le côté dominant est plus à risque de récidiver.
les sports pratiqués (sports de contacts ou d’armés du bras).
l’existence d’une hyperlaxité constitutionnelle. Certains individus présentent une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle qui favorise l’instabilité.
l’état du système ligamentaire qui unit la tête humérale à l’omoplate, en particulier le bourrelet glénoïdien.
la présence de lésions osseuses : chaque fois qu’un épisode d’instabilité survient, des dégâts osseux peuvent survenir sur le rebord de la glène et/ou sur le sommet de la tête humérale (encoche de Hill-Sachs ou Malgaigne). Ces atteintes osseuses, lorsqu’elles existent, accentuent les risques de récidive.

Le traitement chirurgical de l’instabilité chronique

Une instabilité chronique de l’épaule ne se traite efficacement que par la chirurgie. Si le système musculaire de l’épaule est riche et puissant, il ne suffit pas, à lui seul, à compenser des lésions ligamentaires de l’articulation; et encore moins si des lésions osseuses coexistent. Il ne faut donc pas compter sur la kinésithérapie seule pour stabiliser l’épaule instable.
Actuellement, 2 types de chirurgie sont proposés; le choix se faisant principalement selon les facteurs énumérés plus haut : âge, sports pratiqués, hyperlaxité sous-jacente, atteinte(s) osseuse(s) ou pas.

1 – La réparation du bourrelet glénoïdien ( le « Bankart arthroscopique ») +/- remplissage :

Le bourrelet (ou labrum) est l’épaississement ligamentaire qui fait le pourtour de la glène de l’omoplate. Il agit comme un frein pour la tête humérale. Lors d’une luxation ce bourrelet se détache du rebord de la glène. C’est ce qu’on appelle une lésion de Bankart, du nom de l’auteur qui l’a décrite. Cette lésion est réparable, sous technique arthroscopique : sous contrôle caméra, par 3 petits orifices, le bourrelet est reconstruit et refixé en bonne position. Quand un défect osseux de la tête humérale coexiste (encoche de Hill Sachs), on le remplit parfois en y suturant le tendon du sous-épineux. C’est ce qu’on appelle réaliser « un remplissage ».
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, en hospitalisation ambulatoire. L’épaule est ensuite immobilisée dans une attelle coude au corps durant 6 semaines, jour et nuit, période nécessaire pour que la réparation labrale cicatrise. Durant ces 6 semaines, des mouvements du coude et des petits mouvements contrôlés de l’épaule sont autorisés. La rééducation est ensuite entreprise, durant 2 à 3 mois. Le retour aux activités sportives ne se fait pas avant 6 mois

2 – La butée coracoïdienne ( l’intervention de Latarjet )

Cette intervention consiste à détacher la coracoïde (qui est une protubérance de l’omoplate et sur laquelle reste fixé le tendon conjoint), que l’on vient fixer sur le rebord antérieur et inférieur de la glène de l’omoplate. De cette façon, la coracoïde et son tendon conjoint empêchent la tête humérale de sortir de la cavité articulaire.
Cette intervention requiert un jour d’hospitalisation et le port d’une attelle coude au corps durant 1 mois. La rééducation s’entreprend immédiatement.La récupération est donc plus rapide que lors d’un Bankart arthroscopique.
La « butée d’épaule » est, à ce jour (2020), le plus souvent réalisée « à ciel ouvert », par une incision de 8 cm. La technique arthroscopique, développée depuis une dizaine d’années, est proposée par certains mais cette technique reste difficile et requiert une grande expérience pour limiter les complications.

Les complications possibles

Du Bankart arthroscopique :

Cette intervention, peu invasive avec un résultat cosmétique excellent, offre de bons résultats si sa réalisation respecte les critères de sélection. Ces critères concernent une faible proportion des patients atteints d’instabilité chronique de l’épaule. Les patients éligibles pour cette intervention ont 90% de chance d’être satisfaits de l’intervention, sans récidive d’instabilité.
La complication principale de cette intervention est donc la récidive d’instabilité, d’autant qu’on s’éloigne des critères de sélection.

De la butée coracoïdienne :

Outre les complications générales possibles avec toute intervention chirurgicale, de type hématome ou infection, les complications spécifiques de cette intervention sont :

Des atteintes neuro-vasculaires : des structures vasculaires (artère axillaire) et neurologiques (nerfs musculo-cutané, axillaire, …) se situent à proximité de la coracoïde. Il faut être prudent lors de la préparation de la butée.
Une non consolidation de la butée à la glène de l’omoplate (pseudarthrose) : c’est le risque de toute « greffe » osseuse.
Une lyse de la butée : une partie de la butée coracoïdienne peut « disparaître » par manque d’incorporation osseuse à la glène.
Une arthrose prématurée de l’épaule : si la butée déborde trop au contact de la tête humérale, celle-ci peut s’abimer.
Une récidive d’instabilité : les séries publiées relatent environ 5% de récidives d’instabilité de l’épaule opérée après un Latarjet.