Prothèses de hanche
Le remplacement de l’articulation par une Prothèse Totale de Hanche – PTH
Lorsque l’origine de la souffrance est l’arthrose (l’arthrose de hanche est appelée coxarthrose) et que cette souffrance et la perte d’autonomie qui en découle ne répondent plus aux traitements médicaux (médicaments anti-inflammatoires et anti-douleurs, médicaments « chondroprotecteurs », infiltrations de corticoïdes et/ou d’acide hyaluronique, kinésithérapie, usage éventuel d’une canne …), le traitement chirurgical s’impose. Il s’agit de remplacer les surfaces articulaires par des surfaces synthétiques appelées implants. C’est ce que l’on appelle l’arthroplastie par la pose d’une Prothèse Totale de la Hanche ou PTH.
Le résultat que vous pouvez en attendre est de retrouver une hanche indolente vous permettant d’effectuer tous les gestes de la vie quotidienne et la plupart des activités sportives souhaitées.
Cette intervention consiste a aborder l’articulation par une voie chirurgicale précise (dite voie d’abord), ouvrir l’articulation (sa capsule), sectionner (au niveau du col fémoral) et retirer la tête du fémur, exposer la cavité du bassin (cotyle ou acétabulum), nettoyer et préparer (à l’aide de fraises dédiées) cette cavité pour y placer un implant (appelé cotyle prothétique ou cupule), préparer ensuite la cavité du fémur (à l’aide de râpes dédiées) pour y placer également un implant ( appelé tige fémorale). Sur cette tige fémorale vient se placer une tête fémorale prothétique. Ensuite, la nouvelle articulation est assemblée et la voie chirurgicale est refermée.
La PTH est une intervention extrêmement courante, qui a tendance à se banaliser mais qui requiert toujours des exigences de pose très rigoureuses, gages d’un bon résultat. En effet la plupart des complications (décrites plus bas) comme l’instabilité (luxation), l’asymétrie de longueur des jambes ou des douleurs sont intimement liées à la technique de pose.
Avant l’opération :
- Un bilan radiologique complet de votre bassin et des hanches sera réalisé, permettant à votre chirurgien de réaliser une planification pré-opératoire. Cette planification consiste à déterminer la taille des futurs implants mis en place ainsi que le niveau de coupe du col du fémur. C’est ainsi qu’on parvient à respecter au mieux la symétrie de longueur des jambes tout en optimalisant la stabilité de la l’articulation prothésée. Parfois un scanner sera demandé, lorsque l’anatomie de la hanche semble « sortir de l’ordinaire ».
- Une consultation pré-opératoire auprès de l’anesthésiste sera réalisée, environ 1 mois avant l’opération. Vous le consulterez avec un bilan sanguin et un formulaire que vous aurez rempli, remis par votre chirurgien. Vous y renseignerez tous vos antécédents de santé, les médicaments que vous prenez et les allergies que vous auriez. L’anesthésiste évaluera s’il vous faut voir un cardiologue et/ou un pneumologue. Il vous proposera éventuellement un traitement pour améliorer votre taux de globules rouges en perspective de l’opération. Il sera attentif à modifier et adapter un éventuel traitement anticoagulant que vous prendriez (Aspirine, Plavix, Sintrom, Previscan, Pradaxa, Xarelto, Eliquis …) pour éviter les risques de saignement durant votre intervention. Enfin, il déterminera, avec vous, la technique d’anesthésie la plus appropriée à votre situation (anesthésie générale et/ou locorégionale).
- Vous verrez l’infirmière coordinatrice RAC (pour Récupération Améliorée après Chirurgie). Il s’agit d’un entretien d’une demi-heure environ, destiné à vous apporter toutes les informations liées au parcours de soins que vous allez suivre pour cette opération. Un patient informé est un patient qui participe activement à sa préparation pré-opératoire et à sa récupération post-opératoire. Il récupère mieux en minimisant les complications potentielles.
- Un bilan dentaire et une analyse urinaire ne sont plus des examens qui doivent systématiquement être réalisés avant votre opération. Occasionnellement ils pourront vous être demandés.
- La sortie de la clinique sera préparée en organisant votre départ, soit vers un retour à domicile (le plus souvent), soit vers un centre de convalescence-rééducation. Ceci, si vous êtes isolé(e) socialement (sans conjoint ou famille pour vous aider) ou si votre domicile est inadapté. Dans le cas d’un retour à domicile, les soins infirmiers et kinésithérapeutiques seront anticipés.
- Vous recevrez des ordonnances pour des béquilles, des bas de contention et une éventuelle attelle de cryothérapie pour votre hospitalisation ainsi que les ordonnances pour les médicaments, les soins infirmiers et soins de rééducation prévus dès votre retour au domicile.
Les voies d’abord et les voies mini-invasives
Il y a plusieurs voies pour accéder à la hanche, toutes décrites depuis des décennies. La plus répandue fut longtemps la voie postéro-externe où les tendons des muscles rotateurs externes de la hanche doivent être sectionnés pour accéder à l’articulation. Ces tendons sont refixés plus ou moins efficacement en fin d’intervention. Cette voie offre au chirurgien probablement la meilleure vue sur l’articulation et permet de positionner les implants de façon contrôlée, ce qui est déterminant. C’est la voie « royale » qui reste la plus utilisée dans les révision des prothèses (lorsqu’il faut changer la prothèse pour usure), quelle que soit la voie utilisée initialement.
Les évolutions technologiques ont permis, depuis 2005 environ, de placer les prothèses de hanche par des voies dites « mini-invasives ». Il s’agit de voies, réalisées au travers d’une incision de 10 cm environ, qui passent entre les muscles, sans devoir les sectionner. Par ce fait, la récupération se veut plus rapide et le risque de luxation de la prothèse serait amoindri. Placer des prothèses par des petites incisions, dans des articulations parfois profondes, peut s’avérer difficile avec des risques accrus de mal positionner les implants, de provoquer une fracture du fémur, de contrôler un saignement plus difficilement, ou de léser par écrasement des muscles qu’on souhaitait initialement préserver. Si les muscles jouent un rôle dans la stabilité articulaire, c’est surtout le bon positionnement des implants dans les 3 plans de l’espace qui assure cette stabilité. Nombreux sont les chirurgiens qui se sont lancés dans l’apprentissage de l’une ou l’autre de ces voies mini-invasives, pour faire marche arrière ensuite.
La plupart des études à l’heure actuelle s’accordent à dire, qu’une que fois la courbe d’apprentissage (période durant laquelle les complications sont plus fréquentes) de la voie mini-invasive est acquise (après 30 à 50 cas en moyenne), l’avantage offert au patient par ces voies réside dans une meilleure récupération les 3 premiers mois qui suivent l’opération. Au-delà de 3 mois, ces voies n’offrent aucun avantage (par rapport à la voie postéro-externe), en termes de mobilité et de stabilité de l’articulation.
Le Dr Michel Vanneste vous proposera la voie « mini-invasive » antéro-externe (qu’il réalise depuis 2008) ou la voie « classique » postéro-externe (qu’il réalise depuis 1998) selon l’anatomie de votre hanche, votre âge et la qualité de votre os.
Les prothèses mises en place
Les prothèses sont constituées d’une part de 2 pièces qui se fixent à l’os, l’une dans la cavité (cotyle) du bassin appelée cupule, l’autre dans le fémur appelée tige fémorale et d’autre part de 2 pièces qui sont en frottement, l’une appelée « insert » positionnée dans la cupule et l’autre appelée « tête prothétique » positionnée au sommet de la tige fémorale. Ces 2 pièces en frottement constituent ce que l’on appelle un « couple de frottement ». Selon les matériaux mis en contact, on parle d’un couple de frottement métal/polyéthylène(PE), céramique/PE, céramique/céramique ou métal/métal.
Cupules et tiges sont fixées dans l’os soit par l’intermédiaire d’un ciment spécifique, soit par compression en « press-fit ». Dans le premier cas les implants sont en alliage de métaux (Chrome, Cobalt, Nickel, Molibdène, …), dans le second cas ils sont en Titane recouvert en surface par un spray d’une substance qui favorise la colonisation osseuse autour de l’implant (Hydroxyapatite) ou en métal « poreux » (Trabecular metal).
Quant aux couples de frottement :
- le polyéthylène (PE), utilisé comme insert dans la cupule, est un plastique de haute résistance
- le métal utilisé en règle général comme tête prothétique fémorale est un alliage de métaux.
- la céramique, utilisée comme insert dans la cupule et/ou comme tête fémorale prothétique, est un agglomérat de poudre d’oxydes d’aluminium (Alumine) et de zirconium (Zircone) qui a subi plusieurs procédés de fabrication (compactage, frittage, pressage à chaud, rodage, polissage, usinage …), procédés qui déterminent la résistance mécanique de cette céramique.
Votre chirurgien déterminera le type d’implants (cimentés ou non cimentés) et le couple de frottement mis en place, selon son expérience et des critères comme votre âge, la qualité osseuse, des allergies éventuelles.
N’hésitez pas à vous en enquérir auprès de lui si vous le souhaitez.
Le Dr Michel Vanneste utilise des prothèses fabriquées aux Etats Unis par l’une des plus grandes sociétés mondiales productrices d’implants orthopédiques. Ces implants sont validés par les agences de santé américaines et européennes et font l’objet d’une traçabilité et d’un suivi régulier dans les registres nationaux.
Après l’opération :
- Le jour de l’intervention ou le lendemain, une mise debout et quelques pas sont réalisés sous la direction du kinésithérapeute, à l’aide de cannes béquilles ou d’un cadre déambulateur (pour les personnes moins alertes). Le Dr Vanneste préconise l’usage des béquilles durant 2 semaines, par sécurité, l’appui sur la jambe opérée étant permis. Ensuite une seule canne ou béquille est utilisée du côté opposé pour 1 ou 2 semaines supplémentaires. Outre la rééducation à la marche, certains exercices sont réalisés au lit. Les mouvements à éviter sont enseignés pour limiter les risques de luxation (déboîtement) de la prothèse, en particulier durant la phase de cicatrisation capsulaire (2 mois). Ces mouvements proscrits dépendent de la voie d’abord utilisée et de l’évaluation du chirurgien durant l’opération.
- Médicaments antidouleurs : habituellement, cette intervention n’est pas très douloureuse. Néanmoins, nous ne sommes pas tous égaux face à la douleur. Des antalgiques de palier 1 et 2 sont systématiques les 3-4 premiers jours (Paracétamol et Anti-inflammatoires) avec un palier 3 (morphiniques) si nécessaire.
- Les soins de plaie sont réalisés tous le 2 jours, durant 2 semaines environ. La plupart du temps, il n’y a pas de drain chirurgical à devoir ôter. La cicatrice fait 10 à 20 cm, selon la voie d’abord utilisée et selon votre corpulence. Soit un fil résorbable est mis en place, soit ce sont des agrafes cutanées qui sont ôtées vers le 12ème jour.
- Un traitement anticoagulant est administré durant 1 mois, pour éviter les thromboses veineuses (ou phlébites) et les risques d’embolies pulmonaires; sous forme d’un comprimé ou d’une petite injection sous-cutanée à prendre chaque jour.
- L’hospitalisation proprement dite dure de 2 à 5 jours. Parfois même, elle peut être réalisée en ambulatoire, dans des conditions bien établies.
- De retour à votre domicile, la rééducation pourra y être poursuivie. Elle devra être douce et veillera surtout à éviter les mouvements qui risquent de luxer la prothèse. Certain chirurgiens ne prescrivent pas cette rééducation après PTH, l’estimant peu utile.
Les complications possibles
- Saignement : la mise en place d’une prothèse de hanche n’entraine en général pas de saignement au point de devoir transfuser le patient. Les petits vaisseaux sectionnés sont coagulés au fur et à mesure. Il peut arriver qu’un vaisseau profond soit plus difficile à contrôler ou qu’un patient présente une tendance accrue au saignement. Parfois, c’est après l’intervention qu’un saignement s’installe, en lien avec la mise en route du traitement anticoagulant (pour prévenir les phlébites). Un hématome secondaire peut s’installer, pouvant nécessiter un drainage chirurgical. Vos taux de globules rouges et d’hémoglobine seront évalués au 1er et au 3ème jour post-opératoire pour juger de l’utilité ou pas d’une transfusion sanguine. La chirurgie de reprise de prothèse, qui est une chirurgie plus longue et plus à risque de saignements, nécessite souvent cette transfusion.
- Fracture du cotyle ou du fémur : lors de la pose des implants, une fracture peut survenir, en particulier avec des implants non cimentés pour lesquels on cherche à obtenir une fixation primaire dans l’os par impaction (« press-fit » des anglo-saxons). Une fissure peut survenir, le plus souvent du côté du fémur. Lorsque le chirurgien s’en rend compte, des mesures peuvent être prises comme mettre une vis de fixation, changer l’implant au profit d’un implant cimenté ou retarder l’appui après l’opération. Si elle passe inaperçue, cette fissure peut entrainer des douleurs après l’opération et s’agrandir progressivement lorsque le patient marche, jusqu’à parfois briser l’os. Une réintervention s’impose alors.
- Lésions nerveuses : chaque voie d’abord comporte un risque d’atteinte nerveuse, le plus souvent transitoire, par compression en lien avec les écarteurs. Le nerf grand sciatique est concerné dans la voie postero-externe, le nerf fémoro-cutané l’est dans la voie antérieure.
- L’infection précoce : il s’agit d’une complication inhérente à tout acte chirurgical : la contamination du site opératoire par un microbe, au moment de l’opération (le plus souvent) ou dans les suites (soins de plaie). Elle survient dans 0,5 à 1% des cas et nécessite une reprise chirurgicale (pour nettoyage) ainsi qu’une antibiothérapie pour une durée de 6 semaines environ. Des pathologies sous-jacentes favorisent cette complication, comme le diabète mal équilibré, la dénutrition, l’alcoolisme, le tabagisme …
- L’inégalité de longueur des jambes : il est difficile de garantir une égalité stricte de longueur des membres inférieurs lors de la pose d’une prothèse de hanche. Si cette inégalité de longueur est souvent présente avant l’opération (le côté abîmé étant raccourci par l’usure), l’intervention a souvent pour effet d’allonger le côté opéré. Durant l’intervention le chirurgien vise à obtenir le meilleur compromis entre la longueur et la stabilité de la prothèse. En augmentant la longueur il obtient une prothèse plus stable, ayant moins de risque de se déboîter. C’est pour cela que la tendance est souvent d’allonger le côté opéré, pour limiter les risques d’instabilité. Mais parfois l’intervention raccourcit la jambe opérée. On estime qu’une asymétrie de longueur de 1 cm est négligeable et correspond d’ailleurs à une asymétrie « naturelle », régulièrement observée dans la population générale. Lorsque cet allongement atteint des 2 à 3 cm, elle est souvent mal tolérée par le patient et peut parfois justifier une réintervention. Le respect de longueur des membres est intimement lié à la technique opératoire, en particulier à la planification pré-opératoire, le positionnement du patient lors de l’opération, et l’évaluation faite par le chirurgien pendant l’opération (ce qu’on appelle le « testing per-opératoire »).
- L’instabilité : une hanche prothésée n’est jamais aussi stable qu’une hanche naturelle. Elle peut se déboîter. Les 6 premières semaines (le temps de cicatrisation des tissus environnants) vous devrez être particulièrement vigilant à ne pas réaliser des gestes néfastes, susceptibles de déboîter la prothèse. Si on avance souvent que la stabilité de la prothèse est meilleure lorsqu’elle est placée par une voie « mini-invasive » qui respecte les muscles, cette stabilité dépend avant tout du bon positionnement des implants, l’un par rapport à l’autre, dans les 3 plans de l’espace. Une prothèse qui se déboîte de façon récurrente est souvent liée à un « défaut » dans sa technique de pose, ce qui nécessite alors une réintervention.
- Thrombose veineuse (ou phlébite) et Embolie Pulmonaire : la chirurgie et l’immobilisation qui suit peuvent entrainer la formation de caillot(s) dans le système veineux (thrombose ou phlébite) avec un risque de dissémination de micro caillots dans le réseau pulmonaire (embolie pulmonaire). Ces complications sont efficacement évitées, sans être toutefois totalement prévenues, par la prise d’anticoagulants, le port de bas de contention, et la reprise rapide de la marche.
- Douleurs : si l’intervention donne d’excellents résultats en général, des douleurs peuvent persister à distance de l’intervention. Une mise au point s’impose alors pour rechercher des causes potentielles comme un conflit du tendon du psoas sur le rebord antérieur de la cupule, un défaut d’intégration à l’os d’un implant non cimenté, un sepsis (infection) à bas bruit …
- Calcifications et ossifications secondaires : des calcifications peuvent se développer dans les muscles concernés par la voie d’abord, surtout si un saignement est survenu ou si ces muscles ont été irrités. Si ces calcifications sont volumineuses (on parle alors d’ossifications), elle peuvent réduire la mobilité articulaire. Parfois il y a lieu d’intervenir pour les retirer. On attend en règle général la « phase froide » pour réaliser ce geste, soit environ 1 an après la pose de la PTH.
- Bruit ou grincement articulaire : très rarement l’articulation peut grincer (« squeaking » des anglo-saxons). Ce phénomène s’observe uniquement dans les prothèses à couple de frottement céramique/céramique ou métal/métal. Il surviendrait alors dans 3% des cas.
- L’infection tardive : une prothèse est un matériel inerte sur lequel les bactéries se fixent facilement. Au-décours d’une infection bactérienne quelconque (une infection urinaire, une infection digestive, une angine bactérienne …) des germes peuvent, par voie sanguine, se fixer sur la prothèse et s’y multiplier. Douleur – rougeur – chaleur se développent avec parfois, survenue d’une température et/ou d’un écoulement au voisinage de la cicatrice. Cette complication nécessite en règle général, pour parvenir à guérir, de retirer la prothèse, tout nettoyer, administrer des antibiotiques ciblés et remettre une nouvelle prothèse en place, soit immédiatement (intervention en 1 temps), soit 6 à 8 semaines plus tard (intervention en 2 temps). L’infection tardive est une complication exceptionnelle mais lourde de conséquences. Tout patient porteur d’une prothèse quelle qu’elle soit doit être informé de cette complication, et doit se faire traiter d’emblée par antibiotiques, toute infection bactérienne suspecte. Pour les mêmes raisons, lors de soins dentaires et certains gestes médicaux intrusifs comme une colonoscopie ou une cystoscopie, tout patient porteur d’une prothèse articulaire doit recevoir une dose préventive d’antibiotiques, pour éviter que ne se greffent sur sa prothèse, des germes qui peuvent circuler dans le sang lors de ces soins.
- L’usure de la prothèse : le plus souvent la pose d’une PTH s’adresse à des personnes de plus de 70 ans, qui garderont leur prothèse fonctionnelle jusqu’à la fin de leur vie. Parfois cette intervention concerne des individus jeunes, voire très jeunes, qui risquent de voir leur prothèse s’user. Cette usure se manifeste par des douleurs progressives en lien avec un descellement des implants (la cupule et/ou la tige fémorale ne sont plus bien fixées à l’os environnant). Une nouvelle intervention est alors nécessaire pour changer la prothèse, en tout ou en partie.
- La rupture mécanique d’un implant : des cas de fractures de céramiques, de ruptures de cols de tiges fémorales ont été décrits; en particulier à une époque où des conceptions nouvelles d’implants fleurissaient de partout. Fort de ces expériences passées, les implants mis aujourd’hui sur le marché doivent répondre à des normes iso très strictes, dont des tests mécaniques comme des simulations de millions de cycles de marche en laboratoire. Ces ruptures d’implants, par fatigue mécanique, sont devenues exceptionnelles, mais leur risque de survenue n’a pas totalement disparu. Quand elles surviennent, une réintervention s’impose pour changement de pièce(s) prothétique(s).
Vivre avec une prothèse de hanche
Une prothèse de hanche réussie permet de retrouver une vie tout à fait normale, endéans 3 à 6 mois.
Il faut 6 à 8 semaines pour que les structures (capsule articulaire, muscles et tendons) cicatrisent autour de la prothèse et que celle-ci s’incorpore dans l’os. Il faudra 6 à 12 mois pour retirer tout le bénéfice de l’intervention et « oublier » son articulation. Des muscles qui n’ont plus travaillé correctement depuis des mois ou des années et une boiterie vécue de longue date mettront plusieurs mois pour se normaliser. Durant les 6 à 12 premières semaines, vous serez particulièrement attentif à éviter les mouvements proscrits, luxant la prothèse (voir brochure fournie). Il ne faudra pas s’asseoir ou s’allonger dans des fauteuils, canapés ou literies trop bas. Un réhausseur de toilette pourra s’avérer utile.
- La conduite automobile : elle sera autorisée après 1 ou 2 mois selon des critères comme votre âge, votre récupération post-opératoire, la voie d’abord utilisée et l’appréciation de vos soignants (chirurgien, médecin traitant, kinésithérapeute). Des dispositions devront être prises pour rentrer et sortir de votre véhicule, d’autant si celui-ci impose une position basse.
- Le sport : il n’y a pas de contre-indication à pratiquer des sports, que du contraire. Néanmoins il faudra toujours garder à l’esprit que votre prothèse s’usera d’autant plus vite qu’elle sera soumise à des contraintes mécaniques fréquentes et qu’elle ne sera jamais aussi stable qu’une articulation naturelle. Il faudra donc privilégier des activités qui ménagent la hanche opérée (marche, course prudente, vélo, natation, golf…) et éviter d’autres activités comme les sports de contact et de chocs répétés (football, rugby, trail, …). Les mouvements à grande amplitude seront évités (arts martiaux, yoga …) ainsi que les activités à risque (escalade, kitesurf, parachutisme …). Le ski prudent est autorisé.
- Ostéoporose : la déminéralisation osseuse liée à l’âge (appelée Ostéoporose), qui concerne plus souvent la femme (en lien avec la ménopause), sera dépistée et traitée si nécessaire (par la prise de calcium et vitamine D) car elle peut favoriser une fracture du fémur au voisinage de la prothèse.
- Infection bactérienne : comme stipulé plus haut, toute suspicion d’infection bactérienne (urinaire, digestive, voie respiratoire) ou mycosique (champignon) doit être traitée rapidement pour éviter une greffe septique au niveau de votre prothèse. De même certains soins (dentaires, colonoscopie, cystoscopie …) doivent s’accompagner d’une antibioprophylaxie préventive, pour les mêmes raisons.
- Suivi régulier de votre prothèse : une prothèse articulaire doit être contrôlée régulièrement par votre chirurgien afin de juger de sa bonne tolérance et de l’absence de signes d’usure. Vous serez revu(e) à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an, puis tous les 2 ans, avec un contrôle radiologique.
